เลขที่........................
รูปถ่าย
1 นิ้ว
1
รูป
หน้าตรง
ระดับวิทยาลัยและมหาวิทยาลัยประจำภาคเหนือ ครั้งที่ 10 ประจำปี 2558
สมาคมนักเรียนเก่าญี่ปุ่น
ในพระบรมราชูปถัมภ์ สำนักงานภาคเหนือ
3/3 ถนนสามล้าน ต.พระสิงห์
อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200
โทร. 053-814550,
053-814344 โทรสาร 053-814550
ชื่อ
– นามสกุล (ภาษาไทย)................................................................................................................
(ภาษาญี่ปุ่น)...............................................................................................................
(ภาษาอังกฤษ).............................................................................................................
เกิดวันที่....................เดือน.......................................พ.ศ....................................อายุ.....................ปี
สัญชาติ...................................เชื้อชาติ..........................................ศาสนา............................................
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวก
เลขที่........................หมู่ที่..............................ซอย.............................
ถนน............................แขวง/ตำบล..........................................เขต/อำเภอ...........................................
จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย์...................................โทรศัพท์..................................
โทรสาร..........................................มือถือ....................................อีเมล...............................................
ชื่อสถาบันการศึกษาที่กำลังศึกษาอยู่....................................................................................................
วิชาเอก.................................................คณะ...................................................ชั้นปี.............................
หัวข้อเรื่องที่ประกวด
ชื่อภาษาไทย...........................................................................................................................
ชื่อภาษาญี่ปุ่น.........................................................................................................................
พร้อมแนบบทความมาด้วย
จำนวน.............................หน้า
คุณสมบัติของผู้สมัคร
กรุณาทำเครื่องหมาย R
ตามข้อความที่เป็นจริง
0 1. ถือสัญชาติไทยโดยกำเนิด
0 2. บิดาหรือมารดาของผู้สมัครถือสัญชาติไทยโดยกำเนิด
0 3. อายุไม่ต่ำกว่า 15 ปี บริบูรณ์
ถึงวันปิดรับสมัคร
0 4.
ไม่เคยไปญี่ปุ่นเกิน 3 เดือน ภายใน 3 ปี ที่ผ่านมา
0 5. ไม่เคยเป็นผู้ชนะเลิศรางวัลที่ 1
ในการประกวดสุนทรพจน์ภาษาญี่ปุ่น ของสมาคมนักเรียนเก่าญี่ปุ่น
ในพระบรมราชูปถัมภ์
และสมาคมนักเรียนเก่าญี่ปุ่น ในพระบรมราชูปถัมภ์
สำนักงานภาคเหนือ
ขอรับรองว่าเข้าใจคุณสมบัติทุกข้อและข้อความทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อผู้สมัคร(....................................................................)
วันที่..................../..................../......................
